Interoperabilidad de la historia clínica

Como antecedente de interoperabilidad en salud en Colombia, el Ministerio de Salud expidió la resolución 866 de 2021, en la cual se reglamenta el conjunto de datos mínimos relevantes para la interoperabilidad de la Historia Clínica en el país; y a su vez la ley 2015 de 2020, dispone que el Ministerio de Salud y Protección Social adoptará un plan de implementación de la Interoperabilidad de la Historia Clínica Electrónica -IHCE para el intercambio de los datos clínicos relevantes; de esa manera, el propósito de esta Guía de Implementación GI es desarrollar la especificación técnica, tomando como referencia el lenguaje común de intercambio que el Ministerio de Tecnología de Información y comunicaciones ha recomendado para la interoperabilidad de historia clínica en Colombia.

Concepto de Interoperabilidad de datos

Es la habilidad de los sistemas que manejan datos de la historia clínica en medios digitales para intercambiar información en forma electrónica y de usar dicha información intercambiada. La Interoperabilidad de la Historia Clínica – IHC comprende el conjunto de usuarios, normas, procesos procedimientos, recursos físicos, lógicos y financieros, tecnológicos que interrelacionados registran, procesan, almacenan, recuperan y distribuyen datos para dar cuenta de la situación de salud de la persona y del proceso de atención en salud, contribuyendo a la continuidad y a la seguridad de la atención.

La interoperabilidad para el intercambio de información debe respetar la heterogeneidad de los sistemas de información que poseen los diferentes actores del sistema de salud colombiano.

Normatividad Vigente

LEY NÚMERO 2015 (31 ENERO 2020). Por la cual se crea la historia clínica electrónica interoperable y se dictan otras disposiciones.
RESOLUCIÓN NÚMERO 000866 (25 JUNIO 2021). Por la cual se reglamenta el conjunto de elementos de datos clínicos relevantes para la interoperabilidad de la historia clínica en el país y se dictan otras disposiciones.

El RDA y la IHC

El Resumen Digital de Atención – RDA, es un estándar para compartir los datos relacionados con la epicrisis y el resumen clínico de la atención en salud de una forma integrada. Dicho estándar incorpora los elementos de datos relacionados con la identificación, contacto con el servicio de salud, uso de tecnologías en salud y la medición de resultados de valoración clínica y de laboratorio. De acuerdo con el Decreto 780 de 2016, el RDA se organiza tal como está definida la Epicrisis y el resumen clínico de atención.

El RDA es un documento digital generado por el prestador al final de la atención en salud de cada paciente, este resumen digital de atención deberá ser enviado a la plataforma de interoperabilidad usando los servicios dispuestos para ello. El RDA está basado en las variables de la resolución 866 de 2021 y estructura su información en diferentes secciones.

HL7 FHIR

Se ha definido HL7 FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources) como Lenguaje Comun de Intercambio, y dentro del estándar se han identificado los recursos para su modelamiento.

El estándar HL7 FHIR tiene recursos y operaciones específicas para la implementación de servicios terminológicos, a través de los cuales se pueden disponibilizar los contenidos, ofreciendo una forma estándar para la distribución, acceso y consulta terminológica.

La interoperabilidad requiere de la estandarización de terminologías, diccionarios, catálogos, subsets de valores y en general de la codificación asociada a la semántica de los contenidos que hacen parte de los procesos de intercambio.

El modelo del RDA está basado en los siguientes recursos del estándar:

DocumentRefence, indice del Documento RDA.
Composition, contexto del RDA: Fecha, organización,
PatientCo, información demográfica del paciente
Practitioner, Profesional de salud
Organization, Prestador donde se realiza la atención
Encounter(pendiente), información general del evento
MedicationStatment, medicamentos que le son administrados al paciente
Procedure(pendiente), procedimientos que han sido realizados
Observation(pendiente), resultados
AlergyIntolerance, tipos de alergia
FamilyMemberHistory(pendiente), antecedentes
Condition, diagnósticos y condición del paciente

Datos clínicos relevantes para la interoperabilidad de la historia clínica

Comprende los elementos de datos de la historia clínica que se van a interoperar, con sus características y valores, los cuales son los establecidos por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Entiéndase por datos clínicos relevantes, aquellos datos de la historia clínica de una persona, que los prestadores de servicios de salud requieren conocer para su atención a lo largo del curso de vida.

Elementos de datos de identificación del usuario de los servicios de salud. Corresponde a aquellos datos que apoyan la atención y motivan la determinación de riesgos relacionados con la identificación del lugar de origen y de residencia de la persona, la identificación de la persona en los sistemas de identificación del país, la edad al momento de la atención, la condición de sexo y género, el grupo poblacional que determina la vulnerabilidad a la que pertenece, la ocupación, presunción legal de donación y voluntad anticipada, la categoría de la discapacidad, si la tiene, la condición étnica, el asegurador responsable de la gestión del riesgo del individuo.
Elementos de datos de contacto con el servicio de salud. Datos relacionados con los antecedentes del individuo al momento de la atención que incluyen: la fecha en que se inicia el evento, la priorización para la atención, la vía de ingreso y la modalidad de atención y el diagnóstico inicial que motiva la atención.
Elementos de datos de tecnologías en salud. Corresponde a aquellos datos relacionados con las tecnologías prescritas, aplicadas o entregadas al usuario, como son: procedimientos en salud, medicamentos, dispositivos médicos, componentes anatómicos, aplicados o entregados en las fases de promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad en la secuencia cronológica durante el curso de vida, entre otras.
Elementos de datos de resultados del uso de las tecnologías en salud. Incluye datos relacionados con los diagnósticos finales asociados al evento de salud, las especificaciones de los resultados de la valoración clínica o de salud que son importantes durante la atención del paciente, la especificación de la referencia y/o contrarreferencia, datos de la incapacidad y licencia si ocurre y del profesional de salud responsable del egreso o finalización del evento.

Mecanismo electrónico de interoperabilidad de los datos clínicos relevantes

El mecanismo electrónico de interoperabilidad de datos clínicos relevantes de la historia clínica permitirá visualizar los datos de las atenciones de salud que deberán ser usados para dar continuidad a la atención en salud.

Los Ministerios de Salud y Protección Social y de las Tecnologías de la Información y las Comunicaciones implementarán el mecanismo en los términos del articulo 4 de la Ley 2015 de 2020.

Disposición de datos clínicos relevantes de la interoperabilidad

Los prestadores de servicios de salud en el país y los demás actores autorizados para la interoperabilidad, en lo que aplique de acuerdo con su competencia, deberán disponer los datos de las atenciones de salud realizadas de forma permanente, a través del mecanismo electrónico de interoperabilidad y las herramientas tecnológicas que se utilicen en la plataforma de interoperabilidad del país, una vez esté disponible, de conformidad con los principios de seguridad y circulación restringida de la información, establecidos en la resolución 866 de 2021 y en las Leyes 1581 de 2012, 2015 de 2020, y demás normas vigentes.

Los datos de las atenciones de salud dispuestos en el mecanismo de interoperabilidad deben ser usados exclusivamente para el proceso de atención integral en salud de las personas y vinculados a las funciones especificas de cada uno de los actores.

Acreditación de la responsabilidad

Los actores que participen en la interoperabilidad de los datos clínicos relevantes deberán adoptar medidas apropiadas, efectivas y verificables que les permitan demostrar el correcto cumplimiento de las normas sobre tratamiento de datos personales y cumplir los lineamientos de responsabilidad demostrada previstos por la Superintendencia de Industria y Comercio – SIC Y demás que fije sobre la materia. Igualmente. deberán establecer y adoptar un Programa Integral de Gestión de Datos Personales -PIGDP y cumplir con la guía para la implementación de la responsabilidad demostrada de la SIC.

Responsabilidades de lo prestadores de servicios de salud

Adoptar los estándares para la interoperabilidad de los datos clínicos relevantes, de acuerdo con los lineamientos que para el efecto defina el Ministerio de Salud.
Adecuar sus propios instrumentos de registro para la generación de datos.
Fortalecer las capacidades del talento humano y desarrollar procesos de gestión del cambio.
Contar con soluciones tecnológicas para disponer los datos clínicos relevantes para la interoperabilidad de la historia clínica. Para este caso puedes usar nuestra herramienta tecnológica GLOBHO que incluye esta funcionalidad totalmente GRATIS.
Verificar la consistencia de los datos clínicos relevantes para la interoperabilidad de la historia clínica, en cuanto a los valores que asumen los elementos de datos y las validaciones.
Disponer permanentemente de los datos en las atenciones en salud realizadas a los usuarios, para optimizar la prestación del servicio de salud.
Cumplir con los lineamientos de seguridad de la información y seguridad digital para que en el uso de los mecanismos de comunicación y en el intercambio de datos de la historia clínica se garantice la confidencialidad, integridad, disponibilidad, autenticación y autorización.
Garantizar el cumplimento de los principios, mecanismos, procesos y procedimientos definidos para la interoperabilidad de los datos en el SGSSS.
Cumplir las obligaciones derivadas de la condición de responsable o encargado del tratamiento de datos y las derivadas de la Ley 1581 de 2012 y las normas que la modifiquen, sustituyan o desarrollen.
En desarrollo de los principios de finalidad y libertad de los datos personales. la recolección, la transferencia y el uso de estos datos deberán limitarse a aquellos que son pertinentes y necesarios para la finalidad para la cual son recolectados o requeridos conforme a lo previsto en la normativa vigente.

Inspección, vigilancia y control

La inspección, vigilancia y control a las actividades de que trata la presente resolución se realizará por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, la Superintendencia de Industria y Comercio y demás autoridades que, en el marco de sus competencias, tengan que conocer de una o varias de las actividades involucradas.

Calendario de implementación

A partir de la fecha de publicación de la resolución 866 de 2021, los actores definidos en el artículo 2, deberán ajustar sus sistemas de información a la estructura y formato que ahí se adoptan, y contarán con seis (6) meses para integrarlos e interoperarlos a partir de que se disponga el mecanismo de interoperabilidad por parte de los Ministerios de Salud y Protección Social y de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones.

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Proyecto Salud Digital e Interoperabilidad Historia Clínica – IHC. minsalud.gov.co
MINSALUD – Ministerio de Salud y Protección Social

ABECÉ Interoperabilidad de Datos de la Historia Clínica en Colombia Términos y siglas. minsalud.gov.co
MINSALUD – Ministerio de Salud y Protección Social